Proposta de Adesão – FUMDAP Nome E-mail RG Órgão emissor Data de expedição Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Separado(a)Viúvo(a) Estado civil Especialidade 1 Especialidade 2 CRM/CRO/COFEN/COFFITO Acre (AC)Alagoas (AL)Amapá (AP)Amazonas (AM)Bahia (BA)Ceará (CE)Distrito Federal (DF)Espírito Santo (ES)Goiás (GO)Maranhão (MA)Mato Grosso (MT)Mato Grosso do Sul (MS)Minas Gerais (MG)Pará (PA)Paraíba (PB)Paraná (PR)Pernambuco (PE)Piauí (PI)Rio de Janeiro (RJ)Rio Grande do Norte (RN)Rio Grande do Sul (RS)Rondônia (RO)Roraima (RR)Santa Catarina (SC)São Paulo (SP)Sergipe (SE)Tocantins (TO) UF Faça o upload de uma cópia do seu CRM/CRO/COFEN/COFFITO (FRENTE)* Selecione um arquivo Nenhum arquivo selecionado Formatos permitidos: JPG, JPEG, PDF, PNG, SVG, DOC e DOCX com no máximo 5mb de tamanho. Faça o upload de uma cópia do seu CRM/CRO/COFEN/COFFITO (VERSO)* Selecione um arquivo Nenhum arquivo selecionado Formatos permitidos: JPG, JPEG, PDF, PNG, SVG, DOC e DOCX com no máximo 5mb de tamanho. É Residente nesta data?SimNão Onde?Fez residência?SimNão Onde?Pertence a alguma Associação de Classe?SimNão Qual(ais)?É sócio/propietário ou dirigente de alguma entidade (Ex: Hospital, Clinica, Banco de Sangue, etc.)SimNão Qual(ais)?Realiza algum procedimento Cirúrgico?SimNão Qual(ais)?Já sofreu alguma pena restritiva de liberdade pela sua atuação profissional?SimNãoJá sofreu alguma pena administrativa aplicada por alguma Autarquia, Associação, Sociedade, Conselho Profissional?SimNãoAlguma vez foi dependente químico ou se utilizou de substâncias químicas que interferiram em sua condição e/ou atividade profissional?SimNãoJá teve recusada alguma proposta de seguro de responsabilidade civil profissional?SimNãoTem conhecimento de qualquer fato ou circunstancia durante a sua vida profissional, onde seus atos possam resultar em reclamações e/ou medidas judiciais, no âmbito da responsabilidade Civil Profissional?SimNãoTem Plano de Saúde?SimNãoTem Seguro de Vida?SimNãoTem Previdência Privada?SimNão
